Potvrdenie zamestnávateľa o zamestnancovi na účely uplatnenia nároku na nemocenskú dávku
Rodné číslo................................................................
Meno .................................................................., priezvisko ...................................................................................
Dátum narodenia ..............................................., rodinný stav ............................................................................ 
Adresa trvalého/prechodného pobytu ...................................................................................................................... 
Názov, adresa a IČZ zamestnávateľa .....................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Zamestnanec vykonáva prácu na území SR*, mimo územia SR*, na území SR aj mimo územia SR*
1. Vznik pracovného pomeru dňa ............................., skončenie pracovného pomeru dňa ................................... 
2. Zamestnanec naposledy pracoval dňa ............................................................................................................... 
3. Prerušenie povinného nemocenského poistenia (uviesť všetky prerušenia od začiatku rozhodujúceho obdobia na zistenie denného vymeriavacieho základu do dňa predchádzajúceho vzniku dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky)1)
od ......................................... do ........................................ dôvod ......................................................................... 
od ......................................... do ........................................ dôvod .........................................................................
od ......................................... do ........................................ dôvod ......................................................................... 
od ......................................... do ........................................ dôvod .........................................................................
4. Pobočke Sociálnej poisťovne bola*, nebola* podaná žiadosť o vystavenie formulára E-101
5. Zamestnanec v rozhodujúcom období na zistenie denného vymeriavacieho základu (RO)2) čerpal rodičovskú dovolenku, vyplácalo sa mu rehabilitačné alebo rekvalifikačné, mal ospravedlnenú neprítomnosť v práci z dôvodu účasti na štrajku v týchto obdobiach (uviesť obdobie a vyhovujúcu skutočnosť) 
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
6. Vymeriavacie základy, z ktorých zamestnanec zaplatil poistné na nemocenské poistenie (VZ) v RO2)
VZ v RO2)	Vyplní Sociálna poisťovňa	
 Mesiac/rok	Suma  VZ	Dni prerušenia
poistenia	Dni vylúčenia povinnosti platiť poistné na nemocenské poistenie	Kalendárne
dni RO	
Január/	 	 	 	 	
Február/	 	 	 	 	
Marec/	 	 	 	 	
Apríl/	 	 	 	 	
Máj/	 	 	 	 	
Jún/	 	 	 	 	
Júl/	 	 	 	 	
August/	 	 	 	 	
September/	 	 	 	 	
Október/	 	 	 	 	
November/	 	 	 	 	
December/	 	 	 	 	
Spolu	 	 	 	 	
Výpočet DVZ, MVZ 	 	 	 	 	
7. Vymeriavací základ, z ktorého by sa platilo poistné na nemocenské poistenie za kalendárny mesiac, 
v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky (zamestnávateľ nie je povinný vypĺňať; v prípade potreby požiada pobočka Sociálnej poisťovne zamestnávateľa o uvedenie predpokladaného príjmu zamestnanca)3) .....................................
Výpočet PDVZ (vyplní Sociálna poisťovňa) 	 	 	 	 	 	
8. Meno a priezvisko zamestnanca, ktorý údaje vyplnil a telefonický, faxový alebo  mailový kontakt
 ............................................................................................................................................................................... 
Vyhlasujem, že údaje uvedené v tomto potvrdení zodpovedajú skutočnosti a zhodujú sa s údajmi uvedenými 
v evidencii o zamestnancovi.4)
Dátum, odtlačok pečiatky a podpis zamestnávateľa  ............................................................................................. 
* nehodiace sa prečiarknite

Poučenie

1) V zmysle § 26 zákona č. 461/2003 Z. z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov zamestnancovi sa prerušuje povinné nemocenské poistenie v období
a)	čerpania pracovného voľna bez náhrady mzdy podľa osobitného predpisu (napríklad § 136 ods. 1 zákona 
č. 311/2001 Z. z. Zákonník práce v znení zákona č. 210/2003 Z. z.) alebo čerpania služobného voľna bez  nároku na plat alebo služobný príjem podľa osobitného predpisu (napríklad zákon č. 154/2001 Z. z. o prokurátoroch a právnych čakateľoch prokuratúry v znení neskorších predpisov), okrem ospravedlnenej neprítomnosti zamestnanca v práci z dôvodu jeho účasti na štrajku,
b)	dlhodobého uvoľnenia z pracovného pomeru, štátnozamestnaneckého pomeru alebo zo služobného pomeru na výkon verejnej funkcie, na výkon odborovej funkcie alebo na výkon funkcie člena  zamestnaneckej rady podľa osobitného predpisu (napríklad § 136 zákona č. 311/2001 Z. z. v znení zákona č. 210/2003 Z. z.), ak sa mu neposkytuje náhrada mzdy,
c)	neospravedlnenej neprítomnosti v práci,
d)	výkonu väzby alebo vo výkonu trestu odňatia slobody; to platí vo vzťahu k činnosti, z ktorej je povinne nemocensky poistený a počas jej vykonávania bol vzatý do výkonu väzby alebo nastúpil výkon trestu odňatia slobody,
e)	od 11. dňa potreby ošetrovania chorého dieťaťa, chorého manžela, chorej manželky, chorého rodiča, chorého rodiča manžela (manželky) alebo starostlivosti o dieťa do 10 rokov veku do skončenia potreby ošetrovania alebo starostlivosti 
f)	odo dňa nasledujúceho po uplynutí 52 týždňov trvania dočasnej pracovnej neschopnosti do jej skončenia,
g)	čerpania rodičovskej dovolenky podľa osobitného predpisu (§ 166, § 168 ods. 5 a § 169 zákona č. 311/2001 Z. z.), ak ide o ženu a v období čerpania rodičovskej dovolenky podľa osobitného predpisu (§ 166, § 168 ods. 5 a § 169 zákona č. 311/2001 Z. z.), ak nemá nárok na materské, ak ide o muža.
2) V zmysle § 54 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z. z. v znení zákona č. 543/2010 Z. z., ak nemocenské poistenie trvalo nepretržite  najmenej od 1. januára kalendárneho roka predchádzajúceho kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, do dňa, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, rozhodujúce obdobie na zistenie denného vymeriavacieho základu je kalendárny rok predchádzajúci kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky. 
V zmysle § 54 ods. 2 zákona č. 461/2003 Z. z. v znení zákona č. 543/2010 Z. z., ak nemocenské poistenie zamestnanca vzniklo
a)  v kalendárnom roku predchádzajúcom kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, a toto nemocenské poistenie trvalo najmenej 90 dní pred dňom, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, rozhodujúce obdobie na zistenie denného vymeriavacieho základu je  obdobie od vzniku nemocenského poistenia do konca kalendárneho roka predchádzajúceho kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky,
b)  v kalendárnom roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, a toto nemocenské poistenie trvalo najmenej 90 dní pred dňom, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky, rozhodujúce obdobie  na zistenie denného vymeriavacieho základu je obdobie od vzniku nemocenského poistenia do konca kalendárneho mesiaca  predchádzajúceho kalendárnemu mesiacu, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky.
V zmysle § 54 ods. 3 zákona č. 461/2003 Z. z. v znení zákona č. 543/2010 Z. z., ak nemocenské poistenie zamestnanca pred vznikom dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky  trvalo menej ako 90 dní od vzniku tohto nemocenského poistenia, rozhodujúce obdobie na zistenie denného vymeriavacieho základu je kalendárny rok predchádzajúci kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky okrem obdobia nemocenského poistenia dosiahnutého u zamestnávateľa, u ktorého vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky.
V zmysle § 54 ods. 4 zákona č. 461/2003 Z. z. v znení zákona č. 543/2010 Z. z. rozhodujúce obdobie na určenie denného vymeriavacieho základu zamestnankyne, ktorá bola preradená na inú prácu v období kratšom ako 90 dní od vzniku nemocenského poistenia, je obdobie od vzniku nemocenského poistenia do dňa predchádzajúceho dňu, v ktorom došlo k preradeniu zamestnankyne na inú prácu.
Pri určovaní rozhodujúceho obdobia na zistenie denného vymeriavacieho základu sa neprihliada na prerušenie povinného nemocenského poistenia. Po prerušení povinného nemocenského poistenia zamestnanca sa neurčuje nové rozhodujúce obdobie a obdobie prerušenia povinného nemocenského poistenia sa započítava pri určení rozhodujúceho obdobia do doby trvania nemocenského poistenia. 
Ak si zamestnanec uplatňuje nárok na nemocenskú dávku v ochrannej lehote, rozhodujúce obdobie na zistenie denného vymeriavacieho základu sa zisťuje ku dňu zániku nemocenského poistenia.
Rozhodujúce obdobie na zistenie denného vymeriavacieho základu na určenie výšky materského zamestnankyne, ktorá bola z dôvodu tehotenstva preradená na inú prácu, sa zisťuje ku dňu tohto preradenia.
Z rozhodujúceho obdobia na zistenie denného vymeriavacieho základu sa vylučujú obdobia, za ktoré poistenec nie je povinný platiť poistné na nemocenské poistenie a obdobia prerušenia povinného nemocenského poistenia. 
3) V zmysle § 57 ods. 1 písm. a) a b) zákona č. 461/2003 Z. z. v znení neskorších predpisov výška nemocenskej dávky sa určuje z pravdepodobného denného vymeriavacieho základu, ak poistenec nemal v rozhodujúcom období uvedenom v § 54 vymeriavací základ na platenie poistného na nemocenské poistenie alebo ak dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky zamestnancovi vznikol v deň vzniku tohto nemocenského poistenia.
V zmysle § 57 ods. 2 zákona č. 461/2003 Z. z. v znení neskorších predpisov pravdepodobný denný vymeriavací základ je jedna tridsatina vymeriavacieho základu uvedeného v § 138 ods. 5 zákona č. 461/2003 Z. z. v znení neskorších predpisov, ktorý platí ku dňu, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky. Pravdepodobný denný vymeriavací základ  zamestnanca, ktorý mal prerušené povinné nemocenské poistenie z dôvodu čerpania rodičovskej dovolenky, je jedna tridsatina vymeriavacieho základu, z ktorého by sa platilo poistné na nemocenské poistenie za kalendárny mesiac, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky. Pravdepodobný denný vymeriavací základ sa zaokrúhľuje na štyri desatinné miesta nahor.
4) V zmysle § 231 ods. 1 písm. c), d), e), j), n) a o) zákona č. 461/2003 Z. z. v znení neskorších predpisov zamestnávateľ je povinný oznámiť pobočke Sociálnej poisťovne prerušenie nemocenského poistenia zamestnanca do ôsmich dní od tohto prerušenia, oznámiť pobočke Sociálnej poisťovne začiatok a skončenie čerpania materskej dovolenky alebo rodičovskej dovolenky zamestnancom do ôsmich dní od začiatku čerpania a do ôsmich dní od skončenia čerpania materskej dovolenky alebo rodičovskej dovolenky, odstúpiť pobočke Sociálnej poisťovne tlačivo, na ktorom sa preukazuje dočasná pracovná neschopnosť zamestnanca, ak trvá dlhšie ako desať dní, do troch dní po 10. dni trvania dočasnej pracovnej neschopnosti zamestnanca, viesť o svojich zamestnancoch evidenciu na účely sociálneho poistenia a predložiť túto evidenciu pobočke Sociálnej poisťovne do troch dní od uplatnenia nároku na dávku alebo od skončenia pracovného pomeru alebo iného právneho vzťahu k zamestnávateľovi, oznámiť pobočke Sociálnej poisťovne zmenu mena a priezviska zamestnanca do ôsmich dní odo dňa, v ktorom sa o tejto zmene dozvedel a oznámiť pobočke štát, na ktorého území zamestnanec vykonáva prácu, ak prácu vykonáva mimo územia Slovenskej republiky alebo zmenu štátu, na ktorého území zamestnanec vykonáva prácu, do ôsmich dní od zmeny tejto skutočnosti.
	V zmysle § 237 ods. 1 zákona č. 461/2003 Z. z. v znení zákona č. 555/2007 Z. z., ak zamestnávateľ nesprávne potvrdil skutočnosti rozhodujúce na nárok na nemocenskú dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu a v dôsledku toho sa nemocenská dávka poskytla neprávom alebo vo vyššej sume ako patrila, je povinný nahradiť neprávom vyplatené sumy.